［例1］患者女，33歲。因右側胸痛，隨呼吸加劇一週，於1997年12月26日入院。有糖尿病史十年。發病前無明顯誘因。體檢：右下肺呼吸音低，餘無異常。實驗室檢查：血糖16.7mmol/L，HbA1c13.0%，CEA陰性，AFP陰性，肺癌抗原陰性。胸片：右肺門佔位病變，右肋隔少量積液。痰：細菌培養陰性、脫落細胞陰性、抗酸桿菌陰性。胸水常規：白血球1.2×109/L，蛋白定量60g/L，葡萄糖1.52mmol/L。OT 1：2 000：++。肺功能測定基本正常。支氣管鏡檢查未找到癌細胞及抗酸桿菌。支氣管鏡病理：粘膜下有少量慢性炎症細胞浸潤。擬診：右肺肺癌、縱隔腫瘤、糖尿病Ⅱ型。糾正血糖，轉外科手術治療。術後病理報告：右下肺廣泛乾酪樣壞死，並形成直徑約2.5cm結核瘤。經抗癆治療病情穩定後出院。
［例2］患者男，12歲。因高熱8天，伴咳嗽咳痰7天，氣急加重1天，於1998年5月23日入院。發病前有受寒史。外院考慮左大葉性肺炎。經頭孢拉定、阿米卡星治療兩天，症狀加重改頭孢噻肟、氨苄西林治療4天，仍無好轉入本院。體檢：急性面容，T39.3°C，P120次/分，BP12/7kpa（90/52mmHg），R22次/分。氣管居中，左胸部呼吸運動減弱，叩診濁音，語音減弱，聽診左肺呼吸音低。中上腹壓痛，肝區叩痛，餘無異常。實驗室檢查：血白血球10.3-12.7×109/L、P 0.86～0.95，L 0.5～0.9。痰：培養陰性，抗酸桿菌陰性，癌細胞陰性。胸片：左上肺炎性疾病，左下肺少量炎症伴少量積液。支氣管鏡塗片檢查：找到炎性、壞死細胞，未找到抗酸桿菌。擬診：左上肺炎、重症肺炎，左側胸腔積液。應用泰能、萬古黴素治療3～5天，症狀無緩減。胸水：白血球1.6×109/L，P 0.72，L 0.28，蛋白陽性，糖0.37mmol/L。結核桿菌 DNA：陽性。支氣管病理符合結核。擬診：肺結核、結核性胸膜炎。抗癆治療5天，體溫恢復正常，轉結核病院治療。
［例3］患者女，44歲。因發熱、噁心、嘔吐一週，伴有輕咳，於1997年12月25日入院。體檢：貧血貌，氣管居中，呼吸音清，心界無擴大，R120次/分，律齊，餘無異常。擬診：1.沙門菌感染；2.傷寒。用頭孢噻肟、環丙沙星治療一週，無好轉。實驗室檢查：ESR 30mm/h；血培養：陰性；肥達試驗：陰性。結核菌素試驗：陰性。胸片：右下肺間質增生性改變。B超：少量腹水、脾腫大、肝膽胰正常。支氣管鏡塗片檢查：抗酸桿菌陰性、癌細胞陰性；病理報告：找到朗罕鉅細胞。符合肺結核，予抗癆治療，病情穩定，出院。
討論 本組3例肺部非特異性感染的臨床症狀表現與肺結核相似，大多數非專科醫師往往以首發症狀為診斷依據，滿足於一般診斷，以致誤診。若進行必要的輔助檢查和特異性病原學檢查，如胸片、腹部平片、結核菌素試驗及纖維支鏡氣管檢查等，可及時作出診斷。
病例簡析
某女患者33歲，因右胸痛，隨呼吸加劇一週，入某縣醫院住院治療。有糖尿病史十年。發病前無明顯誘因。體檢：右下肺呼吸音低，餘無異常。實驗室檢查：血糖16.7mmol/L，肺癌抗原陰性。胸片：右肺門佔位病變，右肋隔少量積液。痰：細菌培養陰性、脫落細胞陰性、抗酸桿菌陰性。醫生初步診斷為右肺肺癌、縱隔腫瘤、糖尿病2型。糾正血糖後轉外科手術治療。但術後病理報告卻顯示：右下肺廣泛乾酪樣壞死，並形成直徑約2.5釐米結核瘤。經抗癆治療病情穩定後出院。
林鈞義教授針對上述病例分析指出：該患者肺部非特異性感染的臨床症狀表現與肺結核相似，但大多數非專科醫師往往以首發症狀為診斷依據，滿足於一般診斷，以致誤診。若進行必要的輔助檢查和特異性病原學檢查，如胸片、腹部平片、結核菌素試驗及纖維支鏡氣管檢查等，可及時作出診斷。他強調，由於肺結核的症狀、體徵、X線等表現與多種呼吸道及全身性疾病容易相混，因此常需認真詢問病史，作相應檢查，仔細分析，作好鑑別診斷才能減少誤、漏診。
需與肺結核鑑別診斷的疾病
據林教授介紹，最常需鑑別的是肺癌、肺炎、肺膿腫、慢性支氣管炎、支氣管擴張等疾病。
一、肺癌：肺癌中心型以鱗癌為主，一般不發燒，呼吸困難或胸悶、胸痛逐漸加重，常刺激性咳嗽、有痰血，進行性消瘦；結核者可查到結核菌。結素試驗肺癌往往陰性，而結核常強陽性。上述各項不能確診時應剖胸探查。
二、肺炎：肺炎會顯示鏈球菌陽性，抗生素治療可恢復快，1個月全消散。故與炎症鑑別一般不先用抗結核治療而先抗炎治療，可較快弄清診斷，避免抗癆藥不規則使用造成耐藥。
三、肺膿腫：結核者痰結核菌陽性，而肺膿腫陰性。
四、慢性支氣管炎：X線與痰菌檢查易於鑑別。慢支患者X線僅見紋理改變未見實質結核灶，且結核菌陽性。
五、支氣管擴張：X線一般僅見紋理粗亂或捲髮影。
治療肺結核要“當場抓獲”
治療結核的第一步是診斷，即臨床診斷和測試。由於病菌在組織培養時生得太慢，可能需要幾個星期才能出結果，因此，林鈞義教授談到，如果懷疑某位病人已染上結核，通常馬上著手治療比較好。但醫生必須在治療開始之前採集病人的痰樣，知道了特定的菌株，對選擇合適的藥物組合來消滅它是至關重要的。
他談到，治療結核的關鍵目標是在病菌產生抗藥性之前徹底殺滅它們。估計每10萬次分裂就會發生一次產生抗藥性的自發變異，考慮到診斷時病人體內桿菌的巨大數量（一個巨噬細胞裡的病菌就可能多達百萬），病人很容易對單一的藥物產生抗藥性。如果病人只服用這種藥，自然選擇就會保證，用不了多久，能抵抗此種藥物的病菌就會佔據優勢，治療以失敗告終。